이수진 국회의원(더불어민주당, 성남 중원)이 16일 열린 보건복지 위원회 국정감사에서 건강보험심사평가원(이하 “심평원”)을 상대로 민간자동차보험 사들로부터 위탁받아 운영되고 있는 진료비심사업무의 구조적 한계로 공정성에 문제가 발생하고 있다고 지적하고 대안 마련을 촉구했다.

 

이 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 심평원은 22개 민간자동차보험 사(공제조합 포함)로부터 진료비 심사업무 위탁수행 대가로 올해 기준 204억 원을 지급 받아 인건비 전액 등 운영비에 사용하고 있다.

▲ 이수진 국회의원.  © 시사&스포츠

 

<표> 심평원 자동차보험 심사센터 연도별 예결산 현황                  (단위 : 억 원)

구분	2021		2022		2023		2024년 2분기
	예산	집행액	예산	집행액	예산	집행액	예산	집행액
합계	170	149	181	147	192	158	204	72
사업비	14	13	16	14	14	13	27	12
인건비	132	120	146	117	161	130	160	52
경상운영비	18	17	17	16	17	15	16	9
예비비	6	-	2	-	0.3	-	2	-

※ 심사 수수료 잔액은 위탁사업자에게 정산 실시 (자료) 이수진 의원실, 심평원 국정감사 제출자료.

 

심평원의 진료비심사 결과는 자동차 보험사들의 진료비 지출 규모에 직접적인 영향을 주는 것은 물론, 이로 인해 건강보험공단의 지출 여부가 결정되고, 나아가 결정 내용에 따라 교통사고 피해자의 후유장해 진단 등에도 영향을 미치게 된다.

 

그런데 현행 제도는 진료비심사에 진료비를 청구한 의료기관과 진료비 지급 의무가 있는 보험사만 당사자로 참여하고, 그 결과에 영향을 받은 건강보험공단과 교통사고 피해자는 전혀 참가할 길이 없는 상황이다.

 

그러나 실제 의료기관은 사고에 의한 증상이 아닌 과거 질병 등에 의한 것으로 판단되는 경우 대부분 자동차 보험사가 아닌 건강보험공단에서 진료비를 받으면 되기 때문에 심평원의 결정에 이의제기를 거의 하지 않는 실정이다.

 

따라서 교통사고 피해자나 건강보험공단이 이해당사자로서 심평원에 이의제기하고 싶어도 방법이 없고 심평원 결정은 그대로 확정된다.

 

이수진 의원은 “인건비 등 모든 운영비를 민간자동차보험 사로부터 지급 받는 위탁운영의 구조적 한계로 심평원의 교통사고 진료비심사업무에 공정성 위험성이 남아 있다”라고 지적하고, “이에 대한 전반적인 구조 진단과 개선을 검토하고, 특히 교통사고 피해자와 건강보험공단도 진료비심사과정에 참가할 수 있도록 보장하는 제도개선을 서둘러야 할 것”이라고 강조했다.